Inschrijven Stap 1 van 3 33% Achternaam*Voorletters*Roepnaam*BSN-nummer*Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geslacht* Man Vrouw Genderneutraal Adres* Straat + huisnummer Plaats Postcode Telefoon*E-mailadres* Naam zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer* Inschrijving per wanneer?* Dag Maand Jaar Vorige huisarts*Adres vorige huisartsEventuele huisgenoot al bij ons ingeschreven?*NeeJaNaam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* Dag Maand Jaar Keuze Apotheek*Apotheek Maarssenbroek (Spechtenkamp)Apotheek BoomstedeApotheek BisonspoorKopie legitimatiebewijs*Max. bestandsgrootte: 68 MB. Medische gegevensGebruikt u momenteel medicatie? Ja Nee Zo ja, noteer hieronder welke.Bent u ooit geopereerd? Ja Nee Zo ja, noteer hieronder waarvoor, waar en wanneer.Bent u bij een specialist onder behandeling? Ja Nee Zo ja, noteer hieronder waarvoor en bij wie.Wat is uw lengte?Wat is uw gewicht?Rookt u? Ja Nee Heeft u een allergie? Ja Nee Heeft u nog andere aanvullingen of opmerkingen?De huisartsen vragen middels een formulier uw toestemming voor inzage in uw dossier tijdens een waarneming elders. Bijvoorbeeld in de avond, nacht en weekenduren maar ook tijdens waarnemingen door andere huisartsen in de buurt. De voorwaarden, toelichting en het toestemmingsformulier vindt u op onze website onder 'LSP'.* Ja Uw ingevulde LSP toestemmingsformulierMax. bestandsgrootte: 68 MB. Geeft u de praktijk toestemming voor het opvragen van uw dossier bij uw vorige huisarts* Ja Toestemming verwerken persoonsgegevens* Ja, ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad)
